武漢協(xié)和醫(yī)院：從 “內(nèi)憂外患”的病理科困境中突圍

作者：高嵩

一份病理報(bào)告的份量有多重？薄薄幾頁(yè)紙，字里行間承載著無(wú)數(shù)家庭的苦樂(lè)。

對(duì)于腫瘤患者來(lái)說(shuō)，誤診帶來(lái)的危害和罹患癌癥的現(xiàn)實(shí)一樣難以承受。以乳腺癌靶向治療為例，如果出現(xiàn)靶標(biāo)HER2檢測(cè)錯(cuò)誤，患者要接受可能無(wú)效的治療或失去最佳的治療機(jī)會(huì)?；颊卟粌H要承受身心上的痛苦，還可能付出無(wú)效的高昂的治療費(fèi)用，這對(duì)任何一位患者和其家庭來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是雪上添霜。

病理醫(yī)生的職責(zé)是明確患者的最終診斷和指導(dǎo)臨床進(jìn)行治療方案的選擇，被稱作“醫(yī)生的醫(yī)生”，在多學(xué)科會(huì)診（MDT）中時(shí)常充當(dāng)最后法官的角色。病理診斷的準(zhǔn)確性直接影響臨床科室的診療質(zhì)量。

然而這樣重要的科室，在國(guó)內(nèi)卻頻頻面臨尷尬境地：

其一是人才短缺：2015年4月10日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委頒布《病理科質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（2015版）》，其中列示13項(xiàng)病理質(zhì)控指標(biāo)。1年半后，2016年全國(guó)衛(wèi)生大會(huì)針對(duì)這13項(xiàng)指標(biāo)發(fā)布質(zhì)量調(diào)查報(bào)告，調(diào)研二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院共691家，情況不容樂(lè)觀。最基本指標(biāo)每百?gòu)埐〈膊±磲t(yī)師數(shù)無(wú)一省達(dá)到《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》（以下簡(jiǎn)稱“指南”）的最低要求（百床平均1到2名病理醫(yī)師），全國(guó)平均每百?gòu)埐〈仓慌鋫淞?.52個(gè)病理醫(yī)師。病理科缺人已成為多方共識(shí)，并且這一問(wèn)題短期無(wú)法得到解決，因?yàn)橐幻麅?yōu)秀的病理醫(yī)師培養(yǎng)周期至少是10年。

其二是資金短缺：病理科不是一個(gè)高經(jīng)濟(jì)效益的科室，病理報(bào)告的核心貢獻(xiàn)來(lái)源于病理醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和智力勞動(dòng)，而醫(yī)師服務(wù)費(fèi)不高，以胃鏡活檢小標(biāo)本為例，病理報(bào)告至少需要處理2到3個(gè)工作日才能簽發(fā)，而其中診斷費(fèi)用卻不足百元，病理科的低收入進(jìn)一步造成有從業(yè)愿望的人才匱乏。

其三是缺乏話語(yǔ)權(quán)：很多醫(yī)院和臨床醫(yī)生對(duì)于病理科的認(rèn)識(shí)還停留在“輔助科室”，診療行為更多依賴于自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，不太信任病理醫(yī)生。加之病理科自身的經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)較少，在醫(yī)院內(nèi)缺乏話語(yǔ)權(quán)。

面對(duì)重重困境的病理科，其發(fā)展可謂“內(nèi)憂外患”。如何突破阻力，沖出重圍？近日，記者走訪調(diào)研了以全流程信息化管理聞名全國(guó)的武漢協(xié)和醫(yī)院病理科。

根據(jù)“指南”要求，武漢協(xié)和醫(yī)院5000張床位應(yīng)該配置至少50名病理醫(yī)師，武漢協(xié)和醫(yī)院的病理科目前包括新入職住院醫(yī)生在內(nèi)共有36名病理醫(yī)生，需要承擔(dān)日均超過(guò)2200張的常規(guī)及免疫組化切片檢測(cè)，此外還有大量術(shù)中快速及分子病理檢測(cè)，人員工作安排分布在本部和兩個(gè)分院，工作超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，然而整個(gè)病理科的運(yùn)行卻有條不紊，醫(yī)生甚至還在午休期間有1小時(shí)的瑜伽集體活動(dòng)修養(yǎng)身心。竅門(mén)在哪里？

△武漢協(xié)和醫(yī)院病理科

武漢協(xié)和醫(yī)院病理科主任聶秀在采訪中提供了兩條管理思路：首先是借助于全信息化無(wú)錯(cuò)精細(xì)管理，其次是通過(guò)MDT多學(xué)科會(huì)診等多種方式建立“臨床路線”。對(duì)于近期大熱的第三方病理診斷中心，聶秀也表達(dá)了自己的期許和建議。

在優(yōu)秀的病理醫(yī)生十年以上培養(yǎng)期“遠(yuǎn)水解不了近火”的境遇之下，這些思路或許是解決全國(guó)范圍內(nèi)病理醫(yī)生極度短缺現(xiàn)實(shí)的一些“緩兵之策”。

“全信息化”有多全？

武漢協(xié)和醫(yī)院病理科的語(yǔ)音廣播可以稱得上是病理界的“金牌主播”。記者還沒(méi)有進(jìn)入病理科科室門(mén)，就在電梯廳聽(tīng)見(jiàn)科室廣播“快速老師請(qǐng)注意！快速標(biāo)本已到！”

“‘快速標(biāo)本’指的是術(shù)中快速病理診斷切片，根據(jù)2015年出臺(tái)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，單例標(biāo)本必須在接收后30分鐘內(nèi)出具診斷報(bào)告，整個(gè)流程可以說(shuō)是‘分秒必爭(zhēng)’。這個(gè)語(yǔ)音廣播是我們科室重要的信息溝通渠道，在病理科的任何角落都能聽(tīng)到廣播?！甭櫺憬忉屨f(shuō)。

△信息欄張貼的PDCA質(zhì)控計(jì)劃

這種對(duì)信息傳達(dá)的關(guān)注可以說(shuō)是融入到了協(xié)和病理的診斷前、診斷中、診斷后全流程的細(xì)節(jié)中。

標(biāo)本進(jìn)入病理科后，要經(jīng)歷的環(huán)節(jié)眾多，其中，取材、包埋、切片、染色、診斷等常規(guī)病理工作最基礎(chǔ)，也是最需要下功夫積累的，是考驗(yàn)病理科質(zhì)控水平的“主戰(zhàn)場(chǎng)”。為此，武漢協(xié)和醫(yī)院病理科設(shè)計(jì)了200多種質(zhì)控表格及流程文件，細(xì)致入微地滲透到整個(gè)流程人、機(jī)、料、法、環(huán)的方方面面。

聶秀向記者展示了一張10月24日50例門(mén)診病例的病理報(bào)告質(zhì)控審查表，清楚地記錄了每份報(bào)告的信息，質(zhì)控負(fù)責(zé)醫(yī)生的點(diǎn)評(píng)及被點(diǎn)評(píng)醫(yī)生的反饋。

“表格管理是一方面，還要有激勵(lì)機(jī)制并且落實(shí)到個(gè)人，信息化是我們重要的管理手段”。在問(wèn)及這些質(zhì)控表格如何實(shí)施落地時(shí)，聶秀這樣解釋說(shuō)。武漢協(xié)和醫(yī)院病理科使用的是國(guó)內(nèi)一家知名的病理信息管理公司的產(chǎn)品，針對(duì)科室的自身情況增加了很多有助于流程改進(jìn)的功能。據(jù)悉，在年底科室還將再上線另一套系統(tǒng)，兩套系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)相補(bǔ) ，真正做到流程無(wú)錯(cuò)化實(shí)時(shí)質(zhì)控。

聶秀告訴健康點(diǎn)，“我們?cè)谛畔⑾到y(tǒng)中對(duì)很多重要質(zhì)控點(diǎn)進(jìn)行了強(qiáng)制設(shè)置。比如標(biāo)本前處理質(zhì)量的評(píng)估、術(shù)中快速診斷時(shí)間如果超過(guò)30分鐘的延遲原因、術(shù)中快速與常規(guī)報(bào)告是否符合及不符合的原因等等?！?/p>

武漢協(xié)和醫(yī)院病理科規(guī)定，每個(gè)流程都強(qiáng)制填寫(xiě)完整后才能進(jìn)入下一個(gè)操作。此外，強(qiáng)制高年資醫(yī)生對(duì)低年資醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生及規(guī)培生的每一份診斷報(bào)告進(jìn)行是否正確的評(píng)價(jià)。無(wú)評(píng)價(jià)就無(wú)法進(jìn)行下一步工作，這些評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)對(duì)于年輕醫(yī)生提高自身診斷水平很有幫助。醫(yī)生可以知道自己報(bào)告的符合率，以及不符合的原因，每個(gè)季度科室的年輕醫(yī)生都要對(duì)不符合病例進(jìn)行分析回顧，并制定下一步職業(yè)規(guī)劃。這些工作方法，更多地體現(xiàn)了聶秀的管理思路，不僅做好了質(zhì)控，也做好了年輕醫(yī)生的培養(yǎng)。

除了精細(xì)到每個(gè)步驟的質(zhì)控文件，好的工作環(huán)境和設(shè)備也是做好質(zhì)控的必要條件。在武漢協(xié)和醫(yī)院病理科，取材室及染色包埋室等污染區(qū)都實(shí)現(xiàn)了對(duì)有害氣體濃度的互聯(lián)網(wǎng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，可在網(wǎng)上對(duì)每個(gè)污染區(qū)的指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。此外科室用的冰箱也有自動(dòng)“報(bào)警”功能。只要任何一臺(tái)冰箱的任何一個(gè)區(qū)域溫度超過(guò)了設(shè)定的安全范圍，冰箱就會(huì)同時(shí)給幾級(jí)負(fù)責(zé)人發(fā)短信報(bào)警，有一次晚上10點(diǎn)鐘，科室存放分子病理檢測(cè)試劑盒的冰箱報(bào)警，分子病理組長(zhǎng)從家趕回醫(yī)院，及時(shí)化解了危機(jī)。

△微信平臺(tái)上的病理診斷報(bào)告發(fā)布通知（隱去患者信息）

在過(guò)去，大量已經(jīng)簽發(fā)打印的病理報(bào)告的物流是一個(gè)容易“扯皮”的環(huán)節(jié)，病理科已將報(bào)告發(fā)出，但臨床科室說(shuō)沒(méi)收到的情況時(shí)有發(fā)生?，F(xiàn)在，武漢協(xié)和醫(yī)院病理科采取全電子化的方式出具報(bào)告，報(bào)告全部以電子版的形式發(fā)到臨床科室，無(wú)論在本部還是分院，由臨床科室自行打印。報(bào)告審核后，還會(huì)有微信服務(wù)號(hào)平臺(tái)向管床醫(yī)生組發(fā)送提醒，第一時(shí)間提醒臨床醫(yī)生查看病理結(jié)果。

針對(duì)出具報(bào)告的及時(shí)性問(wèn)題，武漢協(xié)和醫(yī)院病理科設(shè)計(jì)了詳細(xì)的考核機(jī)制，對(duì)于每份報(bào)告的出具時(shí)間按照小時(shí)進(jìn)行嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)，每個(gè)月由專人定期匯總，對(duì)于報(bào)告發(fā)的比較快、效率比較高的醫(yī)生，科室會(huì)采取獎(jiǎng)勵(lì)措施。“我們只做加法，不做減法。高效完成工作的醫(yī)生我們會(huì)給予額外的小獎(jiǎng)勵(lì)。”聶秀說(shuō)，“質(zhì)控工作中需要大量的人力和財(cái)力支持。在這個(gè)過(guò)程中，病理科管理者除了需要帶領(lǐng)科室加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)精進(jìn)外，還要尋求各種外力的支持，這些外力中包括醫(yī)院醫(yī)管部門(mén)、臨床及相關(guān)科室等醫(yī)院內(nèi)部資源，也包括醫(yī)院外部跨界資源，比如羅氏制藥BSL（Biomarker Science Liaison）團(tuán)隊(duì)等，他們?cè)趨f(xié)助推動(dòng)病理科質(zhì)控的發(fā)展中做了大量有益的工作。”

病理臨床不分家

除去病理科自身流程上的質(zhì)控，和臨床醫(yī)生的有效溝通也是病理醫(yī)生必須要掌握的基本功。

病理診斷前的標(biāo)本前處理一直是病理質(zhì)控的一大難題，其根本原因在于標(biāo)本前處理涉及到臨床科室、手術(shù)室和病理科之間的溝通協(xié)調(diào)，武漢協(xié)和醫(yī)院病理科在手術(shù)室設(shè)立病理科流動(dòng)工作站，對(duì)臨床醫(yī)生及手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行標(biāo)本規(guī)范切開(kāi)的指導(dǎo)，并采用精細(xì)化的信息管理，強(qiáng)制對(duì)所有病理標(biāo)本進(jìn)行前處理滿意度的評(píng)估和統(tǒng)計(jì)分析，每日和每月定期匯總分析，對(duì)于問(wèn)題標(biāo)本的分析落實(shí)到具體的科室及具體的臨床醫(yī)生，“明確哪個(gè)科室、哪名醫(yī)生送檢的標(biāo)本最容易出問(wèn)題” ，再對(duì)這些重點(diǎn)醫(yī)生進(jìn)行單獨(dú)溝通交流和提醒，真正實(shí)現(xiàn)“可追溯”以及“責(zé)任到人“。

“一紙病理報(bào)告感覺(jué)是冷冰冰的，但是當(dāng)病理醫(yī)生和臨床醫(yī)生面對(duì)面就患者的診斷和治療去溝通的時(shí)候，就會(huì)發(fā)現(xiàn)，面對(duì)疾病，大家是一個(gè)戰(zhàn)壕的朋友”，聶秀講到，“雖然病理科的人手非常緊張，但我們還是會(huì)安排醫(yī)生去手術(shù)室，和手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行交流。久而久之，手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士和病理科醫(yī)生之間加深了互相了解，形成了親密的合作伙伴關(guān)系?！?/p>

聶秀表示，全流程的管理還包括避免臨床醫(yī)生對(duì)出具的病理報(bào)告存在理解上的歧義的考慮。對(duì)于有些特殊的報(bào)告，要保證病理報(bào)告出具后，信息能夠準(zhǔn)確及時(shí)地傳遞給臨床醫(yī)生，中間也需要做很多工作。比如按照武漢協(xié)和醫(yī)院的《病理危急診斷和重大意外診斷的管理制度》的規(guī)定，就一些特殊情況，病理醫(yī)生必須在報(bào)告當(dāng)日及時(shí)與臨床醫(yī)生電話聯(lián)系溝通病理結(jié)果，保證患者的醫(yī)療安全。

△武漢協(xié)和醫(yī)院病理科的工作流程圖

病理科在全院范圍內(nèi)與各個(gè)相關(guān)的臨床專科開(kāi)展MDT多學(xué)科討論，討論主題涉及全身各個(gè)器官的各種疾病，這樣的討論平均每周至少進(jìn)行1次，臨床科室和病理科在會(huì)上充分溝通和交流，互有促進(jìn)。

武漢協(xié)和醫(yī)院病理科之所以能得到很好的發(fā)展，醫(yī)院和臨床科室的支持是至關(guān)重要的。

除去主動(dòng)與臨床科室建立聯(lián)系，武漢協(xié)和醫(yī)院病理科自2009年開(kāi)始根據(jù)臨床需求，結(jié)合病理科醫(yī)生的個(gè)人興趣進(jìn)行了病理亞?？平ㄔO(shè)。一般從高年資住院醫(yī)生階段開(kāi)始制定培養(yǎng)計(jì)劃，安排相應(yīng)的亞?？茖W(xué)習(xí)和工作任務(wù)，培養(yǎng)醫(yī)生的亞?？铺亻L(zhǎng)。在聶秀看來(lái)“人體很復(fù)雜，每個(gè)高年資病理醫(yī)生都應(yīng)該有自己的專長(zhǎng)。病理科向亞?？苹较虬l(fā)展是大趨勢(shì)。”

△武漢協(xié)和醫(yī)院為國(guó)家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化示范基地

第三方病理中心發(fā)展需要良性競(jìng)爭(zhēng)

2017年初，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則重新修訂，增加了五類獨(dú)立設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別，病理診斷中心也名列其中。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局副局長(zhǎng)焦雅輝在2017年8月10日衛(wèi)計(jì)委新聞發(fā)布會(huì)上解釋這項(xiàng)政策的初衷時(shí)，專門(mén)提到了病理專業(yè)人員缺乏，病理科室質(zhì)量控制較差的情況，希望借力社會(huì)資本盤(pán)活行業(yè)，解決當(dāng)前的問(wèn)題。一時(shí)之間，病理診斷中心成為行業(yè)內(nèi)的熱門(mén)話題。

對(duì)于第三方病理診斷中心，聶秀認(rèn)為完全有發(fā)展的空間，“在我們國(guó)家目前的體制下，我覺(jué)得第三方病理中心是非常好的補(bǔ)充，有競(jìng)爭(zhēng)才有發(fā)展，只有進(jìn)行充分的良性競(jìng)爭(zhēng)，才能真正讓病理學(xué)科的價(jià)值得以體現(xiàn)。發(fā)展第三方病理科的關(guān)鍵在于人才和規(guī)范化。”

具體而言，聶秀認(rèn)為在病理的取材、制片和診斷三個(gè)主要環(huán)節(jié)中，第三方病理中心最有可能在制片環(huán)節(jié)有所突破，而取材和診斷的難度大，尤其在診斷環(huán)節(jié)，對(duì)人才具有較高的要求，是目前第三方病理診斷中心的弱項(xiàng)。                                          

她進(jìn)一步指出，第三方病理中心存在三個(gè)方面的瓶頸：首先是人才，高素質(zhì)的病理醫(yī)生十分缺乏，培養(yǎng)周期長(zhǎng)，同時(shí)需要有一個(gè)嚴(yán)格的規(guī)培體系作為支撐，這樣培養(yǎng)出來(lái)的醫(yī)生人才通常不愿意到第三方機(jī)構(gòu)工作，因?yàn)橄嚓P(guān)的工作條件無(wú)法匹配；其次是溝通，第三方病理中心獨(dú)立于醫(yī)院，人員存在流動(dòng)性，和醫(yī)院是松散式的合作關(guān)系，病理、臨床、影像及相關(guān)學(xué)科之間的溝通難以保證持續(xù)有效的暢通；最后是患者隱私的保護(hù)問(wèn)題，醫(yī)院如果使用第三方病理中心的服務(wù)，就需要將患者信息開(kāi)放到第三方病理中心，在法律上存在患者個(gè)人隱私信息的保護(hù)問(wèn)題。

整體而言，第三方病理中心的發(fā)展存在一定的空間，特別是技術(shù)層面，但是真正要充分良性發(fā)展，還有很多問(wèn)題需要解決。

對(duì)于武漢協(xié)和醫(yī)院病理科的未來(lái)發(fā)展，聶秀已畫(huà)下藍(lán)圖。目前，科室正在著手準(zhǔn)備ISO15189認(rèn)可的申請(qǐng)，這是一個(gè)針對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的認(rèn)可，目前國(guó)內(nèi)通過(guò)的醫(yī)院病理科只有4家。該認(rèn)可體系內(nèi)有許多優(yōu)秀的管理工具可以幫助病理科進(jìn)一步提高質(zhì)控管理水平，屆時(shí)武漢協(xié)和醫(yī)院病理科將以更嚴(yán)格、完善的管理制度，一流的設(shè)備、和更高的診斷水準(zhǔn)，為患者提供服務(wù)。聶秀對(duì)病理科還有一個(gè)期待，她希望能夠?qū)崿F(xiàn)病理科的質(zhì)控管理智能化，讓病理質(zhì)控通過(guò)手機(jī)點(diǎn)擊即可輕松完成。