病理診斷與失誤

來源：陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院

1  病理診斷在疾病診治中的意義

1.1  病理學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁  

人類的歷史是一部自始至終貫穿著與疾病作斗爭的由淺入深、由低到高認識的歷史。醫(yī)學(xué)在這漫長的認識和斗爭過程中發(fā)展成現(xiàn)在較完整的體系，它分為臨床及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)兩部分。病理學(xué)成為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁，同時又是臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科。它吸收解剖、組織胚胎、生物化學(xué)、微生物等基礎(chǔ)知識來解釋人體各部分疾病的發(fā)病機理，進而做出診斷與鑒別診斷。如果臨床各科醫(yī)師將扎實的病理學(xué)知識應(yīng)用于每個病例的診治中就容易解惑釋疑。

筆者曾遇到一例病人長期大量咳白色黏稠痰(每日500ml以上)，兩肺紋理重，無其他不適。支氣管鏡檢查未見異常，經(jīng)多學(xué)科多位專家會診而不能明確診斷，病人無痰后2天而死亡。臨床醫(yī)師提出兩個疑點：①如此大量痰液，來自何處？是何疾??？②為何突然無痰而死亡？經(jīng)尸體解剖，病理診斷：彌漫性細支氣管肺泡細胞癌，黏液分泌型。由于癌細胞沿肺泡壁生長，就如同增生的肺泡上皮，因而X線上無肺部陰影而僅有紋理增重；由于癌細胞分泌大量黏液由氣管排出，表現(xiàn)為每日500ml以上的大量黏痰，最后發(fā)生末梢細支氣管感染，導(dǎo)致肺泡腔內(nèi)黏液排泄不暢而臨床出現(xiàn)突然無痰后呼吸衰竭而死亡(如同窒息)。

1.2  病理學(xué)從細胞水平認識疾病的本質(zhì)  

病理學(xué)對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展起到了有力的推動作用。從16世紀出現(xiàn)為明確診斷疾病而進行尸體解剖的記載，到18世紀病理解剖學(xué)已成為獨立的一門學(xué)科。19世紀德國病理學(xué)家魏爾嘯的《細胞病理學(xué)》專著出版，標志著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的到來，奠定了疾病的細胞病理基礎(chǔ)。由于病理觀察的對象是細胞水平的變化，它比臨床很多檢查手段所揭示的疾病異常改變更微小、更客觀、更直接。因此，有無病理學(xué)的介入是判斷臨床診治水平高低的重要指標。

病理醫(yī)生(國外稱之為醫(yī)生的醫(yī)生，Doctor's doctor)的作用正在逐漸充分體現(xiàn)出來。這是一個進步，是件好事，但同時對病理醫(yī)生的要求也很嚴格。病理醫(yī)生簽發(fā)的診斷報告再也不是以前那樣可有可無，可對可錯了，而是要求病理診斷的準確率達到99%以上(國際標準)。由于我國目前還缺乏一整套培養(yǎng)合格的病理醫(yī)生的體系，病理科在許多醫(yī)院里還處于“角落”的位置，因此，如何認識現(xiàn)階段的病理診斷失誤，以及如何處理由此而引發(fā)的醫(yī)療糾紛，是迫切需要討論的一件大事。

2  任何高明的醫(yī)生也會有失誤

由于人體疾病的復(fù)雜性、人們認識能力的局限性以及缺乏基本訓(xùn)練的現(xiàn)狀，使得病理診斷的失誤不可避免，人們只是主觀上希望不失誤而已，但客觀上難以做到，古今中外大量的實例早已證明了這一點。據(jù)筆者分析，失誤率在5%以內(nèi)者為高水平，5%～15%為中等水平，大于15%為低水平。作為病理醫(yī)生應(yīng)用人道主義精神指導(dǎo)工作，力爭不失誤，同時檢測一下自己的失誤率，找出自己的差距，努力求學(xué)，盡可能減少失誤。

3  誤診的后果、結(jié)局

病理診斷的誤診，其后果十分嚴重。腫瘤的誤診可分為兩類：

3.1  將良性診斷為惡性  臨床按惡性處理

其后果是：①手術(shù)切除重要器官，造成終身殘疾甚至死亡。②不能手術(shù)者，采用化療、放療等，這些治療給病人帶來的毒副作用是劇烈的、長期的，對人體正常組織、器官可造成胃腸反應(yīng)、脫發(fā)、骨髓抑制等嚴重的損害，而這些治療本身也可以致癌。③經(jīng)濟損失，嚴重者可傾家蕩產(chǎn)。④精神負擔(dān)，病人、病人的親屬以及朋友均被累及。⑤混亂了臨床對一些腫瘤治療的認識。

3.2  將惡性診斷為良性  臨床按良性處理

使病人失去了寶貴的治療時機，其后果是：①把可治者延誤成不可治者，因為早期癌的治愈率可達90%以上。②縮短了中晚期癌癥病人的生存率。

病理診斷失誤后面臨兩個結(jié)局：一是臨床未按病理診斷(錯誤的)去處理病人，即沒有實施任何措施，沒有給病人造成任何不良后果(精神和肉體的)。二是由于病理失誤，引起了不良后果，就有可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。使病人、醫(yī)生、醫(yī)院、單位等都深陷其中，不得安寧，病人痛苦，大家受損。

在國外，病理學(xué)會下設(shè)有一個權(quán)威性的仲裁委員會，病人的申訴要經(jīng)過委員會的決斷。如果確是病理失誤所致的不良結(jié)局，則由保險公司賠償。每個病理醫(yī)生都是買了保險的，既不是醫(yī)院出錢，也不是醫(yī)生出錢。但如果一個醫(yī)生失誤，那么他買保險的費用就要增高。這種保險制度運轉(zhuǎn)著國外醫(yī)療糾紛的處理。在我國，既沒有權(quán)威的仲裁委員會，也沒有實行醫(yī)療保險制度，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，醫(yī)院就成了矛盾的焦點。

此時，醫(yī)院應(yīng)掌握的原則是：如果此例失誤是難以避免的(即多數(shù)病理醫(yī)生都有可能發(fā)生的)，則不應(yīng)將責(zé)任歸于病理醫(yī)生。再則，病理醫(yī)生之間要抱著互相支持、關(guān)懷、友善的態(tài)度對待每一個外單位病例的會診。原則上是實事求是，但同時又要設(shè)身處地，千萬不要把原來不大的失誤擴大化，增強化。在病理醫(yī)生間應(yīng)造成協(xié)作友好的風(fēng)氣，于國家、于民族、于病理事業(yè)、于病人都是有益的。

4  減少誤診的措施

病理診斷之所以具有權(quán)威性，是因為它是定性診斷(CT、B超、MRI、核素等影像學(xué)方法都只是定位診斷)，把握兩點至關(guān)重要：一是腫瘤性與非腫瘤性，二是良性與惡性。只有在此兩性上發(fā)生誤判才是失誤。至于腫瘤中某一具體類型上的分歧則不屬于失誤的范疇。從診斷角度講，一是診斷不足，把惡性當作良性，二是診斷過頭，把良性當作惡性。

在日常工作中要減少失誤，病理醫(yī)生應(yīng)采取的原則是：

①第一次簽發(fā)的診斷報告一定要請發(fā)過此種診斷報告的醫(yī)生把關(guān)，對于未簽發(fā)過的診斷報告，應(yīng)請有過此種診斷經(jīng)驗的醫(yī)生閱片、討論，以免出現(xiàn)差錯。

②大量閱片。筆者體會認真經(jīng)手和閱讀1萬例以上病理切片，才能簽發(fā)初步的病理報告；經(jīng)手3萬例切片時，才能復(fù)查下級醫(yī)生的報告；經(jīng)手5萬例以上切片時，才具有初步能解決疑難診斷的能力。任何高明的病理醫(yī)生都是從切片堆上站起來的。僅靠讀書、做試驗、寫文章、獲碩士、博士學(xué)位是簽發(fā)不了病理報告的，這也是實踐證明了的。

③建立隨診記錄是最有效的確診手段。

筆者分析了大量日常病理診斷正確的病例后發(fā)現(xiàn)，常規(guī)活檢中疑難病例約占5%～10%，通過組織化學(xué)、免疫組化、電鏡等手段，可使疑難病例中50%～70%明確診斷，其余30%病例難于明確診斷，隨訪病人，則大多數(shù)可獲得最后診斷。這樣做對病理醫(yī)生業(yè)務(wù)水平的提高是很有幫助的。