臨床醫(yī)生如何正確提供病理科材料

臨床醫(yī)生每天要面對(duì)各種各樣患病個(gè)體，首先要對(duì)他們的疾病確立診斷，然后才能談得上正確的治療。因此要選用各種相應(yīng)的技術(shù)方法進(jìn)行診斷，對(duì)于腫瘤及某些病變有形態(tài)特點(diǎn)的疾病，常常要用診斷病理學(xué)檢查技術(shù)以便確診，從這個(gè)意義上講，診斷病理學(xué)就是臨床醫(yī)生進(jìn)行疾病診斷時(shí)的一個(gè)重要的工具。如果對(duì)其了解透徹，就能得心應(yīng)手，大大地提高自己的診斷率，而了解得不夠或這方面知識(shí)結(jié)構(gòu)欠缺，則會(huì)適得其反。

一、正確選用診斷病理學(xué)檢查種類(lèi)

臨床醫(yī)生不但要了解病人各種情況，還應(yīng)了解診斷病理的上述重要性、局限性、各種檢查的優(yōu)缺點(diǎn)及病理診斷表述的含義，才能做到進(jìn)行病理檢查時(shí)心中有數(shù)，選擇最佳的檢查方式，從而提高診斷效率。

①一般地說(shuō)，患者條件允許，取材又比較方便，首先應(yīng)選用術(shù)前小活檢，在病理診斷確定后，或做保守治療或做擇期手術(shù)，術(shù)后再做“大材”檢查、確診。但是如果病變較小，又易于手術(shù)切除(如體表)，可把病變?nèi)壳谐?，送小活檢。如結(jié)果是良性，則無(wú)需再做手術(shù)。如為惡性，再擇期進(jìn)行根治性手術(shù)，術(shù)后再做“大材”檢查、確診。

②對(duì)懷疑為容易播散的疾病(如惡性黑色素瘤)，則不宜術(shù)前取小活檢，因?yàn)槌霾±碓\斷至少3天以后，以防有血行轉(zhuǎn)移的可能。對(duì)于不能術(shù)前取材或包括小活檢在內(nèi)各種檢查難于確診病例，常常采用術(shù)中快速(冷凍)活檢，術(shù)后再送大材活檢、確診。

③對(duì)于那些不論其診斷如何，都是手術(shù)適應(yīng)癥，而且必須做預(yù)定范圍的手術(shù)切除(如大部胃切除、截肢等)者，則不必做術(shù)前或術(shù)中活檢，切除后送大材檢查，以便明確診斷和為后續(xù)的治療提供依據(jù)。④探查手術(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)病變已不能切除時(shí)，不要立即縫合，為了明確診斷，如能取小活檢則取之，如不能，則可在直視下涂片或細(xì)針吸取涂片檢查。⑤細(xì)胞學(xué)檢查，則適應(yīng)面較寬，并多可隨時(shí)反復(fù)檢查。

二、遵守診斷病理學(xué)的規(guī)范要求送檢

臨床醫(yī)生能否按規(guī)范進(jìn)行病理送檢，在某種程度上，關(guān)系到能否減少病理診斷的局限性和病理診斷報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確地發(fā)出。

(一)關(guān)于標(biāo)本取材規(guī)范

1. 對(duì)可疑病灶的活檢取材：

①如有多處病灶，應(yīng)盡量每處取材并分別標(biāo)明位置。

②如為多處腫大的淋巴結(jié)，又懷疑淋巴瘤，不能每處取材，應(yīng)首先取頸深淋巴結(jié)。因?yàn)閷?duì)于淋巴瘤的診斷，最有代表性的是頸部淋巴結(jié)，其次為腋下者，腹股溝者診斷最困難。

③較小病灶，應(yīng)在病灶與正常組織交界處垂直切取，而不要在病灶表面水平取材。如表面有感染、壞死，則應(yīng)深取。內(nèi)窺鏡取材組織塊要盡量大些(3mm3左右)，并要達(dá)到一定深度(如胃粘膜取材應(yīng)超過(guò)粘膜肌)。

④任何取材均應(yīng)盡量避免鉗夾、過(guò)度牽拉使組織細(xì)胞變形；避免電刀高溫破壞送檢組織。

2. 細(xì)胞學(xué)取材，主要是對(duì)查瘤細(xì)胞的痰液采集，讓患者清晨起床后，先咳去口內(nèi)食物殘?jiān)屯僖海瑮壢ズ眍^的頭兩口痰，然后努力把呼吸道深處的痰咳出送檢(吸煙者可先吸一支煙，待痰液稀釋后再咳)。

(二)關(guān)于病理申請(qǐng)單填寫(xiě)規(guī)范

無(wú)論是術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后活檢或是細(xì)胞學(xué)檢查的申請(qǐng)單，臨床醫(yī)生均應(yīng)親自、認(rèn)真填寫(xiě)，不要請(qǐng)護(hù)士、實(shí)習(xí)醫(yī)生或不了解病情的人代填，因?yàn)樗仁遣±碓\斷的依據(jù)和參考資料，又是對(duì)患方負(fù)責(zé)的法律性文件。

①病理申請(qǐng)單上的患者基本信息各項(xiàng)均應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)，不應(yīng)漏項(xiàng)。如年齡、性別等常常是病理診斷必須參考的資料。

②申請(qǐng)單上臨床主要表現(xiàn)各項(xiàng)更應(yīng)盡量填全，有些特殊的表現(xiàn)，申請(qǐng)單中未包括，亦應(yīng)主動(dòng)提供，可能對(duì)診斷和鑒別診斷有重要參考價(jià)值。

③臨床診斷，印象診斷或幾個(gè)傾向性診斷均應(yīng)如實(shí)依次列出。病理學(xué)診斷有其獨(dú)立性，但并不排斥而且必須與臨床相結(jié)合，才能減少漏診、誤診。

④以前做過(guò)病理檢查者應(yīng)當(dāng)注明，如在本院做的應(yīng)提供病理號(hào)和時(shí)間；如在外院做的，應(yīng)請(qǐng)患者提供原病理診斷書(shū)或其復(fù)印件，必要時(shí)還需借來(lái)原切片或涂片，以便對(duì)照。

(三)關(guān)于標(biāo)本固定及送達(dá)的規(guī)范

1. 常規(guī)送檢的標(biāo)本一般用4%中性福爾馬林(即甲醛)液固定(即將福爾馬林原液稀釋10倍用)。內(nèi)鏡小標(biāo)本可用90%乙醇固定。細(xì)胞學(xué)涂片在酒精燈上烘干或自然干燥后，在涂片上滴加90%乙醇固定。冰凍標(biāo)本不能加任何固定液。需顯示脂肪、糖原等特殊染色標(biāo)本需做冷凍切片。需采用免疫螢光技術(shù)、分子生物學(xué)方法和進(jìn)行染色體分析的標(biāo)本亦不能進(jìn)行固定，應(yīng)在4℃的密封消毒容器中盡快送達(dá)。電鏡小標(biāo)本(1mm3大小)一般用2.5%戊二醛固定。體腔積液如能在30分鐘內(nèi)送達(dá)病理科，不需添加固定液，如預(yù)計(jì)會(huì)超過(guò)此時(shí)限，應(yīng)適量添加中性福爾馬林液固定(福爾馬林原液加到送檢的液體中，濃度不超過(guò)4%)。

2. 送檢的標(biāo)本應(yīng)盡快固定。大標(biāo)本要切開(kāi)固定，以免中間部分自溶腐敗。為防止含氣標(biāo)本如肺組織、富脂標(biāo)本如脂肪組織漂浮在固定液表面固定不良，應(yīng)在上面覆蓋厚紗布?jí)|，或用重物使其下墜。

3. 所有送檢標(biāo)本的容器或細(xì)胞涂片，均應(yīng)標(biāo)明患者的姓名，同病理申請(qǐng)單一起送達(dá)。同一病例不同部位取材的小標(biāo)本，如不能用小瓶分裝，應(yīng)分別貼在鉛筆標(biāo)明部位的濾紙或其它較厚的小紙片上。送檢大標(biāo)本的容器除應(yīng)能同時(shí)容納標(biāo)本及5倍以上的固定液外，還應(yīng)保證標(biāo)本固定后能夠順利取出。

三、臨床-病理醫(yī)生經(jīng)常溝通、切磋

前面已經(jīng)述及，診斷病理學(xué)與臨床有關(guān)科室，尤其與外科的關(guān)系非常密切，經(jīng)常互相溝通，才能減少病理診斷的局限性，才能盡量減少漏診和誤診。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)做到：

①主動(dòng)向病理提供相關(guān)的臨床信息：對(duì)診斷病理學(xué)及病理醫(yī)生要有正確認(rèn)識(shí)，既不能認(rèn)為病理醫(yī)生在顯微鏡下看病變，是“一眼定乾坤”，不需要參考臨床信息，也不能認(rèn)為把臨床有關(guān)信息提供給病理，怕病理診斷跟著臨床跑。正確的做法是按上述規(guī)范，向病理提供有關(guān)的信息。

②盡量配合病理方面提出的要求：病理申請(qǐng)單上涵蓋的信息之外，有些病例尚需進(jìn)一步的信息，要求臨床提供或進(jìn)一步檢查，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)耐心地配合，做好診斷。

③對(duì)明顯與臨床不符的病理診斷，要及時(shí)、主動(dòng)與病理醫(yī)生切磋：臨床醫(yī)生不要誤認(rèn)為病理診斷都是絕對(duì)正確的，不容置疑。所以，遇有與臨床不符的病例，在治療前或治療中未見(jiàn)應(yīng)有的效果，都應(yīng)與病理方面及時(shí)溝通，切磋，或再請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)家會(huì)診。