免疫組化在婦科腫瘤診斷和鑒別診斷中的應(yīng)用

 免疫組織化學(xué)（免疫組化）是利用抗原-抗體的特異性結(jié)合反應(yīng)來檢測和定位組織中的某種化學(xué)物質(zhì)（如蛋白質(zhì)、多肽等）的技術(shù)，由于其較高的敏感性和特異性，同時可以將目標(biāo)物質(zhì)精確定位到亞細胞結(jié)構(gòu)水平，已成為醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究和臨床病理診斷中應(yīng)用最為廣泛的不可或缺的病理技術(shù)手段之一。免疫組化在婦科腫瘤診斷中起著非常重要的作用，除診斷及鑒別診斷外，還可用于疾病的預(yù)后判斷及對治療反應(yīng)的預(yù)測。由于婦科腫瘤種類繁多，本文擬對不同部位常見腫瘤的免疫組化染色特點進行簡單介紹，供臨床醫(yī)生參考。

1、免疫組化在子宮腫瘤診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用

1.1 Ⅰ型和Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌的鑒別診斷

      子宮內(nèi)膜癌根據(jù)發(fā)病機制、形態(tài)、臨床特點及預(yù)后的差異分為Ⅰ型和Ⅱ型兩大類。Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌以內(nèi)膜樣腺癌為代表，Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌以漿液性癌和透明細胞癌為代表，Ⅱ型的預(yù)后明顯差于Ⅰ型。分化差的內(nèi)膜樣腺癌與漿液性癌在常規(guī)H＆E切片上難以鑒別，借助免疫組化標(biāo)記有利于做出正確的病理診斷。

1.1.1 雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）

      由于Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生與雌激素的過度刺激有關(guān)，因此Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌尤其是低級別內(nèi)膜樣腺癌ER及PR的表達往往呈陽性，而漿液性癌中ER、PR不表達或者弱表達。需要注意的是高級別內(nèi)膜樣腺癌由于分化較差，有時ER、PR也呈陰性或弱陽性。

1.1.2 p53

      p53是目前廣泛研究的腫瘤抑制基因，野生型p53可以誘導(dǎo)受損細胞發(fā)生凋亡，從而防止損傷的DNA傳遞給子代細胞。而漿液性癌的發(fā)生與p53的突變相關(guān)，因此絕大部分漿液性癌p53過度表達，表現(xiàn)為彌漫性強陽性，陽性指數(shù)達70%以上。而Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌p53表達很弱，僅10%～20%的內(nèi)膜樣腺癌伴有p53的過度表達。需要注意的是，部分漿液性癌中p53的突變?yōu)闊o義突變，因此可表現(xiàn)為p53蛋白完全缺失呈陰性表達，p53的全（彌漫性強陽性）或無（表達缺失）表達是漿液性癌的特征，而內(nèi)膜樣腺癌即使有過表達也是散在、局灶或局部的。

1.1.3 胰島素樣生長因子ⅡmRNA結(jié)合蛋白3（insu-lin-like growth factor II messenger RNA-binding protein3，IMP3）

      IMP3是一種癌胚蛋白，定位于細胞質(zhì)。文獻報道，在子宮內(nèi)膜漿液性癌中呈彌漫強陽性表達，陽性率可達94%～100%；內(nèi)膜樣腺癌中陽性率僅7%～25%，且染色較弱，呈片狀或灶性。

1.1.4 p16

      p16是一種抑癌基因，生理狀態(tài)下可以阻止細胞G1期向S期的轉(zhuǎn)變。內(nèi)膜樣腺癌p16多為陰性，或僅有局灶陽性；而漿液性癌多彌漫陽性。一份完整的子宮內(nèi)膜癌病理報告單，除形態(tài)學(xué)診斷外，至少應(yīng)提供EＲ+PＲ+p53三種免疫組化檢測結(jié)果，以供臨床醫(yī)生判斷預(yù)后，并決定是否應(yīng)用激素治療。
      平滑肌肉瘤和內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤是子宮間葉兩大惡性病變，在分化差病灶彌漫時需借助免疫組化加以鑒別。

1.2 子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和平滑肌肉瘤鑒別診斷

1.2.1 CD10

      CD10是一種細胞表面的金屬內(nèi)肽酶，子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤往往CD10表達陽性。盡管研究認為有些平滑肌腫瘤中CD10也可陽性表達，但總體來說，平滑肌腫瘤中CD10的表達強度不如在子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤中強，范圍較后者局限。

1.2.2 結(jié)蛋白（Desmin）

      是一種肌源性蛋白標(biāo)志物，廣泛分布于平滑肌、骨骼肌和心肌。子宮平滑肌肉瘤往往陽性，且多為彌漫強陽性。而子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤一般陰性或僅有散在陽性細胞。

1.2.3 p16

     平滑肌肉瘤常強陽性，而子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤往往陰性。

1.2.4 抗平滑肌抗體（SMA）和高分子量鈣調(diào)結(jié)合蛋白（h-caldesmon）

     兩者也是肌源性標(biāo)志物，在平滑肌肉瘤中表達常呈陽性。但無論哪一種抗體，在兩種肉瘤中的表達都不是絕對陽性或陰性，需要結(jié)合形態(tài)學(xué)。

1.3 宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）的診斷與鑒別診斷

1.3.1 p16

      陽性表達定位于細胞核和細胞質(zhì)，在CIN中呈陽性表達，而在正常宮頸、萎縮宮頸、移行上皮化生、未成熟鱗狀上皮化生等非腫瘤病變中表達陰性。p16尚可用于高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）與低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）的鑒別診斷，前者90%以上p16呈彌漫強陽性，后者陽性表達率低、呈散在局灶弱陽性表達。

1.3.2 Ki67（MIB1）

      可與p16聯(lián)合應(yīng)用于CIN與非腫瘤性增生的鑒別。在非腫瘤性增生中Ki67陽性率低，且主要位于基底層和副基底層細胞，在LSIL中，Ki67主要表達在鱗狀上皮的下1/3；而HSIL中，Ki67表達率顯著升高甚至可達全層。

1.4 免疫組化用于判定宮頸腺癌與子宮內(nèi)膜腺癌的原發(fā)部位

      內(nèi)膜和宮頸活檢或診刮標(biāo)本中均有腺癌時，需對其來源進行判定。一般情況下，二者具有不同形態(tài)學(xué)特征，較容易區(qū)分，但有時需借助免疫組化檢查。宮頸原發(fā)腺癌常ER、PR陰性，波形抗原（vim-entin）陰性，癌胚抗原（CEA）陽性；而內(nèi)膜原發(fā)腺癌ER、PR陽性，vimentin陽性而CEA陰性。

2、免疫組化在卵巢腫瘤診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用

      卵巢腫瘤可分為原發(fā)及繼發(fā)性腫瘤兩大類，前者又分為上皮性腫瘤、性索-間質(zhì)腫瘤及生殖細胞腫瘤三大類。而卵巢上皮性癌根據(jù)其發(fā)病機制及臨床行為的差異，又分為Ⅰ型和Ⅱ型兩大類。Ⅰ型包括低級別漿液性癌、內(nèi)膜樣癌、黏液性癌、透明細胞癌及移行細胞癌，其發(fā)生往往經(jīng)過良性-交界性-癌的模式，與K-RAS、BRAF、PTEN、β-catenin及ERBB2等基因突變相關(guān)。Ⅱ型主要包高級別漿液性癌、未分化癌和癌肉瘤，與前者相比，侵襲性高，進展迅速，預(yù)后較差，TP53基因突變最為常見。

2.1 卵巢上皮性腫瘤的鑒別診斷

2.1.1 漿液性腫瘤

      低級別和高級別漿液性癌大多數(shù)情況可以依據(jù)形態(tài)進行鑒別，少數(shù)需要通過免疫組化鑒別。前者往往p53、p16等陰性或灶性區(qū)域陽性，Ki67增殖指數(shù)較低，而ER陽性率及陽性強度較后者高，PR可陽性；而后者p53常呈彌漫強陽性（＞70%），p16可彌漫陽性，Ki67增殖指數(shù)較高。漿液性腫瘤細胞角蛋白（CK7）、CA125、腎母細胞瘤基因－1（WT－1）陽性，而CK20陰性，如WT－1和CA125呈彌漫強陽性表達，提示卵巢癌腫瘤存在漿液性分化，可與其他卵巢癌型別相鑒別。

2.1.2 黏液性腫瘤

      卵巢黏液性腫瘤包括腸型和頸管內(nèi)膜型。前者往往CK7、CEA、基因系尾型同源盒基因尾型同源框轉(zhuǎn)錄因子2（CDX2）陽性，CK20可局灶陽性，ER、PR、CA125陰性；而后者CK7、ER、PR、CA125等陽性，CEA、CDX2、CK20均陰性。

2.1.3 子宮內(nèi)膜樣腺癌

      CK7陽性、CK20和CDX2往往陰性，可以與腸道來源的腺癌相鑒別。此外，多數(shù)子宮內(nèi)膜樣腺癌vimentin可陽性，可與黏液腺癌相鑒別。

2.1.4 卵巢原發(fā)癌與轉(zhuǎn)移癌的鑒別

      卵巢原發(fā)癌常常需與轉(zhuǎn)移癌鑒別，限于篇幅原因，簡要介紹。

2.1.4.1 卵巢癌與胃癌

      約95%卵巢原發(fā)癌呈CK7陽性，而大多數(shù)胃癌CK7可陽性，但分化較低的胃癌CK7可陰性。CA125在卵巢非黏液型腫瘤中往往陽性，而消化道腫瘤中往往陰性，因此可用于卵巢癌與消化道腫瘤的鑒別。

2.1.4.2 卵巢癌與結(jié)直腸癌

      95%的結(jié)直腸癌CK7陰性、CK20陽性，而卵巢癌CK7陽性、CK20陰性；結(jié)直腸癌CA125陰性、CDX2陽性，而卵巢癌CA125陽性、CDX2陰性（卵巢腸型黏液性腫瘤除外）。

2.2 卵巢性索-間質(zhì)腫瘤的免疫組化診斷

      卵巢性索-間質(zhì)腫瘤包括多種類型，每一類型具有相應(yīng)的組織學(xué)特點，并且具有相應(yīng)的免疫組化標(biāo)志物，可用于與其他形態(tài)學(xué)相似的腫瘤相鑒別。

2.2.1 α-抑制素（α-inhibin）

      主要由卵巢粒層細胞分泌，是一種大分子糖蛋白。文獻報道，絕大部分粒層細胞瘤、支持-間質(zhì)細胞腫瘤、間質(zhì)細胞瘤、環(huán)狀小管性索瘤、支持細胞瘤、兩性母細胞瘤和類固醇腫瘤均表達；而纖維瘤、纖維卵泡膜瘤、纖維肉瘤、硬化性間質(zhì)瘤和分化差的支持-間質(zhì)細胞腫瘤可不表達。

2.2.2 鈣結(jié)合蛋白（calretinin）

      在間皮細胞及惡性間皮瘤中常陽性，隨后發(fā)現(xiàn)在卵泡內(nèi)膜細胞、門細胞和黃素化間質(zhì)細胞也表達。陽性定位于細胞核和細胞質(zhì)，在支持-間質(zhì)腫瘤的診斷中往往敏感性較α-抑制素強。此外，性索-間質(zhì)腫瘤也可表達CD99、CD56及WT－1等，但敏感性及特異性較上述兩種蛋白差。性索-間質(zhì)腫瘤細胞角蛋白可以陽性，但一般不表達α-抑制素，可用于與上皮性腫瘤相鑒別。

2.3 生殖細胞腫瘤的免疫組化診斷

2.3.1 OCT4

      是一種胚胎干細胞相關(guān)核轉(zhuǎn)錄因子，在無性細胞瘤、胚胎性癌和性腺母細胞瘤中的生殖細胞成分中細胞核陽性，而大部分卵巢癌和性索-間質(zhì)腫瘤陰性。

2.3.2 SALL4（sal-like4）

      是一種轉(zhuǎn)錄因子，該基因在胚胎早期發(fā)育、器官形成以及胚胎干細胞增殖和多性能維持方面發(fā)揮著重要作用。在無性細胞瘤、胚胎性癌及卵黃囊瘤中陽性表達。

2.3.3 CD117

      是一種酪氨酸激酶受體蛋白，在胃腸間質(zhì)瘤、惡性黑色素瘤等可表達，且作為胃腸間質(zhì)瘤的治療靶點；在生殖細胞腫瘤中，尤其是無性細胞瘤中常呈陽性表達，可定位于細胞質(zhì)和細胞膜。

2.3.4 CD30

      在霍奇金淋巴瘤和間變大細胞淋巴瘤的診斷中發(fā)揮重要作用。在胚胎性癌中可呈強陽性，可作為胚胎性癌和卵黃囊瘤的鑒別診斷標(biāo)記。

2.3.5 甲胎蛋白（AFP）

      是肝細胞肝癌的特異性標(biāo)志物，在卵黃囊瘤中陽性表達，其他生殖細胞腫瘤有時可灶性表達。但透明細胞癌、肝樣腺癌、轉(zhuǎn)移性肝細胞癌等可陽性，需要注意。

2.3.6 絨毛膜促性腺素（HCG）

      在絨毛膜癌中陽性，但某些生殖細胞腫瘤，如無性細胞瘤、胚胎性癌、卵黃囊瘤中可含有合體滋養(yǎng)層細胞，也可灶性陽性。

3、免疫組化在滋養(yǎng)細胞腫瘤診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用

      常見滋養(yǎng)細胞腫瘤包括侵襲性葡萄胎、絨毛膜癌、胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤（PSTT）及上皮樣滋養(yǎng)細胞腫瘤（ETT）等，其中絨毛膜癌與后兩種疾病預(yù)后及治療具有顯著差異，需要進行鑒別診斷。三者鑒別要點見表1。

作者：張曉芳，張廷國（山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理教研室）

來源：實用婦產(chǎn)科雜志