分子病理診斷實驗室建設(shè)指南（試行）

中國醫(yī)師協(xié)會病理科醫(yī)師分會

中國抗癌協(xié)會腫瘤病理專業(yè)委員會

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會病理質(zhì)量控制與評價中心

全國分子病理指導(dǎo)委員會

執(zhí)筆人：周曉燕（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科）；梁智勇（北京協(xié)和醫(yī)院病理科）

通信作者：卞修武；丁彥青；步宏；劉彤華

隨著疾病個體化治療的發(fā)展，分子病理診斷已越來越多地應(yīng)用于臨床。分子病理診斷主要是指基于疾病組織和細胞等標(biāo)本的分子遺傳學(xué)檢測，用于協(xié)助病理診斷和分型、指導(dǎo)靶向治療、預(yù)測治療反應(yīng)及判斷預(yù)后等。分子病理診斷實驗室的規(guī)范化建設(shè)包括實驗室的設(shè)置和管理、人員、項目和試劑的準入、質(zhì)量保證和質(zhì)量控制體系的建立等多個方面，是準確實施分子病理診斷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，目前國內(nèi)這一領(lǐng)域尚處于起步階段，缺乏相應(yīng)的準入要求。為保證我國臨床分子病理診斷的質(zhì)量，中華醫(yī)學(xué)會病理學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)會病理科醫(yī)師分會、中國抗癌協(xié)會腫瘤病理專業(yè)委員會、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會病理質(zhì)量控制與評價中心、全國分子病理指導(dǎo)委員會聯(lián)合制訂分子病理診斷實驗室建設(shè)指南。

一、總則

１．本指南根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法》《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》和衛(wèi)生部《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》等文件制定。

２．醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一管理分子病理檢測項目，在規(guī)范的分子病理診斷實驗室進行檢測。

３．以科研為目的的檢測項目不得向臨床出具檢測報告，不得向患者收取任何費用，不得作為臨床診治的依據(jù)。

二、醫(yī)院準入

三級甲等醫(yī)院病理科應(yīng)設(shè)置分子病理診斷實驗室，符合條件的其他醫(yī)院也可設(shè)置。

三、人員準入

１．分子病理診斷實驗室工作人員均應(yīng)經(jīng)過有資質(zhì)的培訓(xùn)機構(gòu)培訓(xùn)合格，并取得上崗證后方可上崗。

２．實驗室不得使用非本單位技術(shù)人員從事相關(guān)檢測工作。

３．實驗室負責(zé)人應(yīng)具有臨床醫(yī)學(xué)和病理專業(yè)背景、具有分子生物學(xué)相關(guān)工作經(jīng)歷、具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱、從事本專業(yè)的本單位在職醫(yī)師，主要職責(zé)是監(jiān)督實驗室運行、實施質(zhì)量控制、開展新項目等。

４．授權(quán)簽字人應(yīng)是取得臨床病理學(xué)和／或遺傳學(xué)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書》、具有中級或以上專業(yè)技術(shù)職稱、從事本專業(yè)的本單位在職醫(yī)師或技術(shù)人員。

５．分子病理技術(shù)員應(yīng)具備病理學(xué)、分子生物學(xué)的基本知識，大專以上學(xué)歷，并進行過相關(guān)專業(yè)技術(shù)的技能培訓(xùn)或進修學(xué)習(xí)，獲得相應(yīng)的上崗資格證書。

６．對實驗室工作人員應(yīng)制定工作能力評審的內(nèi)容和方法，每年評審，對新進工作人員在最初６個月內(nèi)應(yīng)至少進行２次能力評審，保存評審記錄。當(dāng)職責(zé)變更時，或離崗６個月以上再上崗時，或政策、程序、技術(shù)有變更時，應(yīng)對相關(guān)工作人員進行再培訓(xùn)和再評審。合格后才可繼續(xù)上崗，并記錄。

四、實驗室的設(shè)置要求

分子病理診斷實驗室應(yīng)根據(jù)開展的項目進行相應(yīng)實驗室或?qū)嶒瀰^(qū)的設(shè)置，實驗室設(shè)置能滿足檢測要求。最常用的設(shè)置如下：

１．標(biāo)本前處理區(qū)的設(shè)置：所有分子病理診斷實驗室均應(yīng)設(shè)置獨立的標(biāo)本前處理區(qū)，用于組織切片、脫蠟、水化、染色等。（１）標(biāo)本前處理區(qū)場地基本要求：有保證開展工作的空間，且不影響工作質(zhì)量、質(zhì)量控制程序和人員安全。應(yīng)包括切片區(qū)和脫蠟區(qū)，其中脫蠟、水化及染色須在通風(fēng)設(shè)施中進行。（２）標(biāo)本前處理區(qū)的設(shè)備：應(yīng)包括切片機、裱片機、切片刀及防樣本交叉污染的消毒用具、紫外燈、電熱恒溫箱、脫蠟缸、水化缸及ＨＥ染色缸。

２．臨床基因擴增實驗室設(shè)置：對于涉及基因擴增的項目均應(yīng)設(shè)置臨床基因擴增實驗室。臨床基因擴增實驗室規(guī)范化設(shè)置詳見《臨床基因擴增實驗室管理暫行辦法》和ＩＳＯ０１５１８９／ＣＮＡＳ９５.２設(shè)施和環(huán)境條件，簡述如下：（１）場地基本要求：①應(yīng)有保證開展工作的空間，且不影響工作質(zhì)量、質(zhì)量控制程序和人員安全。②設(shè)計與環(huán)境應(yīng)適合所從事的工作。實驗室設(shè)施宜保障能正確進行操作，設(shè)施包括能源、光照、通風(fēng)、供水、廢棄物處置及環(huán)境條件等。（２）區(qū)域劃分要求：原則上，臨床基因擴增實驗室應(yīng)當(dāng)設(shè)置標(biāo)本前處理區(qū)、試劑儲存和準備區(qū)、標(biāo)本制備區(qū)、擴增區(qū)、擴增產(chǎn)物分析區(qū)。各區(qū)有獨立的通風(fēng)系統(tǒng)，并有緩沖間。根據(jù)使用儀器的功能，區(qū)域可適當(dāng)合并。例如使用實時熒光ＰＣＲ儀，擴增區(qū)、擴增產(chǎn)物分析區(qū)可合并；采用樣本處理、核酸提取及擴增檢測為一體的自動化分析儀，則標(biāo)本制備區(qū)、擴增區(qū)、擴增產(chǎn)物分析區(qū)可合并。（３）空氣流向要求：各實驗區(qū)與緩沖間應(yīng)有一定的通風(fēng)壓力差，保證合理的空氣流向，防止污染。實驗室空氣流向可按照試劑儲存和準備區(qū)→標(biāo)本制備區(qū)→擴增區(qū)→擴增產(chǎn)物分析區(qū)進行，防止擴增產(chǎn)物順空氣氣流進入擴增前的區(qū)域。（４）設(shè)備要求：臨床基因擴增實驗室應(yīng)配置檢測工作所需的全部設(shè)備，按實驗室工作區(qū)域劃分，儀器設(shè)備基本配置標(biāo)準如下：①試劑儲存和準備區(qū)：應(yīng)包括２～８℃和－２０℃以下冰箱、混勻器、微量加樣器（覆蓋０.２～１０００μＬ）、固定紫外燈和可移動紫外燈（近工作臺面）、消耗品、專用工作服、工作鞋（套）和專用辦公用品。②標(biāo)本制備區(qū)：應(yīng)包括２～８℃冰箱、－２０℃或－８０℃冰箱、低溫高速離心機、混勻器、水浴箱或加熱模塊、微量加樣器、可移動紫外燈（近工作臺面）、二級生物安全柜、紫外分光光度計、消耗品、專用工作服和工作鞋（套）和專用辦公用品。③擴增區(qū)：應(yīng)包括各種核酸擴增儀、微量加樣器、可移動紫外燈（近工作臺面）；消耗品、專用工作服和工作鞋和專用辦公用品。④產(chǎn)物分析區(qū)：應(yīng)包括與檢測項目相一致的設(shè)備、微量加樣器、電泳儀器設(shè)備、凝膠成像系統(tǒng)、可移動紫外燈（近工作臺面）、消耗品、專用工作服、工作鞋和專用辦公用品。

３．原位雜交實驗室設(shè)置：（１）場地基本要求：應(yīng)有保證開展工作的空間，且不影響工作質(zhì)量、質(zhì)量控制程序和人員安全，應(yīng)包括實驗區(qū)和圖像采集與分析區(qū)。①實驗區(qū)：用于標(biāo)本預(yù)處理、消化、變性雜交、洗滌和封片等。使用熒光標(biāo)記探針的檢測應(yīng)保證可以避光操作；②圖像采集與分析區(qū)：用于閱片、圖像采集、分析和出具報告等。使用熒光標(biāo)記探針的檢測應(yīng)保證可以避光操作。（２）設(shè)備要求：各區(qū)應(yīng)配備以下相關(guān)儀器設(shè)備：①實驗區(qū)：應(yīng)包括電磁爐，水浴鍋，離心機，ｐＨ計；雜交儀，冰箱（－２０～４℃）；②圖像采集與分析區(qū)：熒光顯微鏡，電腦及圖像采集分析軟件。

４．免疫組織化學(xué)實驗室設(shè)置：（１）場地基本要求：應(yīng)有保證開展工作的空間，且不影響工作質(zhì)量、質(zhì)量控制程序和人員安全，應(yīng)包括實驗區(qū)和圖像采集與分析區(qū)。①實驗區(qū)：用于標(biāo)本預(yù)處理、抗原修復(fù)、滴加一抗及二抗、ＤＡＢ顯色、蘇木素對比染色、洗滌、脫水和封片等；②圖像采集與分析區(qū)：用于閱片、圖像采集、分析和出具報告等。（２）設(shè)備要求：各區(qū)應(yīng)配備以下相關(guān)儀器設(shè)備：①實驗區(qū)：應(yīng)包括切片機、烤片機、不銹鋼高壓鍋、醫(yī)用微波爐、水浴鍋、ｐＨ計、濕盒；全自動免疫組織化學(xué)儀，冰箱（－２０～４℃）；②圖像采集與分析區(qū)：光學(xué)顯微鏡，電腦及圖像采集分析軟件。

五、實驗室生物安全

應(yīng)符合國家實驗室生物安全有關(guān)規(guī)定，具體可參照ＣＮＡＳ-ＣＬ０５：２００９《實驗室生物安全認可準則》。實施生物安全風(fēng)險評估，針對各工作區(qū)制定針對性的防護措施及限制進入的標(biāo)識和措施。各工作區(qū)域應(yīng)有明確的標(biāo)記，不同工作區(qū)域內(nèi)的設(shè)備、物品不能混用。

六、檢測項目準入

１．開展項目：應(yīng)為“全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范”中列入的項目，以及經(jīng)當(dāng)?shù)貦?quán)威機構(gòu)技術(shù)準入評估后開展的項目。

２．工作量要求：應(yīng)有一定工作量，至少開展１項分子病理檢測項目，每年檢測量不少于１００例。

七、質(zhì)量保證和質(zhì)量控制

任何分子病理診斷項目應(yīng)建立完善的質(zhì)量保證和質(zhì)量控制體系。質(zhì)量保證應(yīng)貫穿實驗前、中、后各個環(huán)節(jié)以保證實驗過程的合理有效。質(zhì)量控制包括室內(nèi)質(zhì)評和室間質(zhì)評，以保證結(jié)果的準確可靠。相關(guān)內(nèi)容較多，不同項目有不同的具體要求，特別強調(diào)以下幾點：

１．檢測能力和檢測體系評估：在正式開展新項目之前，必須對實驗室的檢測能力和檢測體系（儀器、試劑、耗材）進行評估，應(yīng)選擇１～２家已開展且已獲得資質(zhì)的實驗室進行比對驗證，其一致性應(yīng)在９５％以上。建立標(biāo)準操作程序，有完整的檢測記錄和技術(shù)檔案。

２．病理評估：任何病變組織或細胞在檢測前，均要求有病理醫(yī)師進一步明確病變組織是否與病理診斷一致，并評價標(biāo)本有無出血、壞死和不利于核酸檢測的前處理（例如含HCL的脫鈣液處理），避免由于標(biāo)本處理方法的不當(dāng)而出現(xiàn)假陰性結(jié)果，評估標(biāo)本中病變細胞（如腫瘤細胞）的總量和比例是否達到檢測要求。

３．室內(nèi)質(zhì)評和室間質(zhì)評：定期開展實驗室內(nèi)部質(zhì)量控制，做好相應(yīng)記錄，及時解決出現(xiàn)的問題。參加外部質(zhì)量控制活動，每年應(yīng)進行１～２次，外部質(zhì)控陽性和陰性結(jié)果的一致性應(yīng)達到９０％以上。

４．設(shè)備強檢：應(yīng)對分析設(shè)備如加樣系統(tǒng)、檢測系統(tǒng)和溫控系統(tǒng)進行校準。應(yīng)定期對ＰＣＲ儀、加樣器、溫度計和恒溫設(shè)備進行校準并有校準記錄和報告。部分設(shè)備根據(jù)檢測目的和要求，可按制造商校準程序進行，如生物安全柜、切片機、顯微鏡等。

八、試劑和消耗品準入和管理

１．試劑選擇：首選具有ＣＦＤＡ認證的試劑。應(yīng)建立一套完整的試劑進購與質(zhì)檢標(biāo)準操作規(guī)程，并嚴格實施和記錄。

２．試劑和消耗品的使用和記錄：應(yīng)在有效期內(nèi)使用，并有試劑和耗材檢查、接收或拒收、貯存和使用的記錄。商品化試劑使用記錄還應(yīng)包括使用效期和啟用日期。自配試劑記錄應(yīng)包括試劑名稱或成分、規(guī)格、儲存要求、制備或復(fù)融的日期、有效期及配制人。

３．試劑和消耗品應(yīng)有庫存控制系統(tǒng)：庫存控制系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)包括所有相關(guān)試劑、控制物質(zhì)和校準品的批號記錄，實驗室接收日期及投入使用日期記錄。

４．試劑和消耗品的質(zhì)量評價：實驗室應(yīng)對影響檢測質(zhì)量的關(guān)鍵試劑、消耗品及服務(wù)的供應(yīng)商進行評價；保存評價記錄并列出核準使用的名錄。

九、報告格式及內(nèi)容

１．分子病理診斷報告應(yīng)有完善的報告格式和內(nèi)容。應(yīng)包括患者基本信息、標(biāo)本信息（部位、類型、固定時間和固定方法等）、使用方法、主要試劑來源、對照設(shè)置情況、病理評估情況、檢測結(jié)果、結(jié)論及必要的解釋。

２．免疫組織化學(xué)報告應(yīng)作為常規(guī)病理報告的一部分，不宜單獨簽發(fā)免疫組織化學(xué)報告，應(yīng)根據(jù)常規(guī)病理報告進行評估檢測結(jié)果、結(jié)論及必要的解釋。

十、分子病理診斷實驗室管理

應(yīng)具備完善的質(zhì)量管理體系，包括文件控制、合同的評審、外部服務(wù)和供應(yīng)、投訴的處理、不符合的識別和控制、糾正措施、預(yù)防措施、持續(xù)改進、質(zhì)量和技術(shù)記錄、內(nèi)部審核和管理評審，相關(guān)規(guī)定詳見ＣＮＡＳ-