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最容易被漏診的尿路腫瘤——腎盂輸尿管癌

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腎盂癌、輸尿管癌有哪些早期癥狀？

上尿路尿路上皮癌包括腎盂癌和輸尿管癌，高發(fā)年齡為50-70歲，男女發(fā)病比例約為2:1。腎盂癌較輸尿管癌常見，輸尿管癌多發(fā)生于輸尿管下段。

血尿

間歇性無痛性全程肉眼血尿是腎盂癌、輸尿管癌最常見的癥狀，見于75%以上的患者。出血在輸尿管內(nèi)凝固可形成條狀血塊。

需要指出的是，肉眼血尿與鏡下血尿?qū)υ\斷腎盂癌、輸尿管癌的意義是一樣的，中老年人群尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)隱血陽性，應(yīng)進一步檢查，排除泌尿系腫瘤的可能性。

疼痛

腫瘤或血凝塊引起輸尿管梗阻，導(dǎo)致梗阻部位以上輸尿管、腎盂擴張積水，患者可出現(xiàn)腰部脹痛或鈍痛。
血塊通過輸尿管時可引起腎絞痛。
腫瘤擴散至腹膜后部位、盆腔部位或轉(zhuǎn)移至骨盆、腰椎等部位，可出現(xiàn)相應(yīng)部位疼痛、放射性疼痛或腹膜刺激癥狀。

腫塊

腎盂、輸尿管位置深在，發(fā)生腫瘤時體征常不明顯。
腎盂癌、輸尿管癌本身能捫及腫塊是罕見的。
大部分患者被捫及的腫塊往往是積水腫大的腎臟。

其他癥狀

上尿路尿路上皮癌局部擴散可出現(xiàn)同側(cè)精索靜脈曲張。
伴發(fā)感染或膀胱癌者可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，膀胱刺激癥狀。
晚期常出現(xiàn)消瘦、貧血、體重下降、下肢水腫等癥狀。

腎盂癌、輸尿管癌的診斷

無痛性全程肉眼血尿應(yīng)警惕尿路腫瘤。約15%的上尿路尿路上皮癌患者無明顯自覺癥狀，由影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)。下列檢查有助于進一步明確診斷。

尿常規(guī)

可發(fā)現(xiàn)鏡下血尿，對無肉眼血尿者尤為重要。
疑似腎盂癌、輸尿管癌而單次尿常規(guī)陰性者應(yīng)復(fù)查，反復(fù)尿常規(guī)檢查幾乎所有患者均有鏡下血尿。

尿液中找癌細胞

留取新鮮尿標本或逆行插管收集患側(cè)腎盂尿液或沖洗液行尿細胞學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)癌細胞。

尿液中找到癌細胞的可能性多較小，一旦找到癌細胞則必須進行嚴格泌尿系統(tǒng)檢查。

尿腫瘤標志物

熒光原位雜交技術(shù)（Fluorescence in situ Hybridization，F(xiàn)ISH）、膀胱腫瘤抗原（BTA）用于尿路上皮癌的檢查顯示出較高的特異性和敏感性，目前已開始應(yīng)用于臨床。

FISH、BTA檢測難以區(qū)分腫瘤發(fā)生部位，但其陽性應(yīng)想到上尿路尿路上皮癌的可能。

超聲檢查

可以區(qū)別結(jié)石與軟組織病變，腫瘤多為低回聲。

B超對輸尿管腫瘤診斷價值有限，主要可發(fā)現(xiàn)病變以上輸尿管及腎盂擴張積水。

CT檢查

有助于腫瘤與透光結(jié)石、腎盂尿路上皮癌與腎細胞癌的鑒別。
可對腫瘤進行診斷和分期
與腎癌CT表現(xiàn)不同，腎盂癌常表現(xiàn)為腎盂內(nèi)實性腫塊、腎外形多無變化、注射對比劑強化不明顯、增大的腎盂腫瘤可使對應(yīng)的腎實質(zhì)增強延緩。
輸尿管癌在CT上可表現(xiàn)帶蒂的腔內(nèi)腫塊、偏心型管壁增厚或巨大浸潤性腫塊。
CTU可對上尿路進行三維成像，其幾乎等效甚或優(yōu)于靜脈尿路造影，現(xiàn)已在臨床上廣泛應(yīng)用。

MR檢查

可鑒別腎盂或腎實質(zhì)腫瘤，亦可用于對輸尿管尿路上皮癌的診斷。

MRI可發(fā)現(xiàn)腫瘤是否侵入周圍組織、器官、淋巴結(jié)，對腫瘤分期有重要意義。

膀胱鏡檢查

可能觀察到患側(cè)輸尿管口噴血、瘤體自輸尿管口突入膀胱及同期伴發(fā)的膀胱腫瘤。

同時可進行逆行插管并進一步行逆行腎盂造影或獲取腎盂尿液行細胞學(xué)檢查。插管時有輸尿管腔內(nèi)梗阻、輸尿管出血增加、導(dǎo)管越過梗阻部位尿色反而變清，提示輸尿管腫瘤可能。

輸尿管鏡檢查

高度懷疑上尿路腫瘤而影像學(xué)檢查無法明確時，輸尿管鏡檢查可直接觀察到腫瘤并可進行活檢。
受腫瘤位置、角度的影響，常規(guī)輸尿管硬鏡常無法進入腫瘤部位，而無法診斷腫瘤。
輸尿管軟鏡具有可彎曲的鏡體，可進入腎盂后通過彎轉(zhuǎn)鏡頭觀察各腎盞，近年來漸在全國各大醫(yī)療中心開展，在腎盂、輸尿管腫瘤診斷方面具有一定優(yōu)勢。

腎盂癌、輸尿管癌的治療

早期腎盂癌、輸尿管癌的治療

腎、輸尿管全長切除加輸尿管開口處膀胱袖狀切除術(shù)為局限性腎盂癌、輸尿管癌的外科標準治療。
手術(shù)方法包括開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，后者具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點。
孤立腎、對側(cè)腎功能嚴重受損，腫瘤細胞分化良好、無浸潤的帶蒂乳頭狀腫瘤，可作局部切除。
體積小、分化好的上尿路尿路上皮癌也可通過內(nèi)鏡手術(shù)切除或激光切除。
術(shù)后常規(guī)行膀胱灌注治療，必要時化療。

進展期或晚期腎盂癌、輸尿管癌的治療

化療進展期腫瘤或失去手術(shù)治療機會者可采用以鉑類為基礎(chǔ)的化療

放化療聯(lián)合治療放射治療聯(lián)合化學(xué)治療，減輕癥狀，延長生存時間。

目前存在的問題

腎盂、輸尿管位置深在，早期腫瘤缺乏特異性癥狀，同時腎盂、輸尿管壁較薄，腫瘤診斷時多有肌層侵犯，術(shù)后一定時間后易出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。腎盂、輸尿管癌的早期診斷仍然存在很大困難。大部分腎盂癌、輸尿管癌診斷時已有潛在腫瘤轉(zhuǎn)移（微轉(zhuǎn)移）。

腎盂癌、輸尿管癌的預(yù)后

腫瘤的病理分期和分級是最為主要的預(yù)后因素。

侵犯肌層的腎盂癌、輸尿管癌通常預(yù)后較差。

pT2/T3的患者5年生存率不到50%，pT4的患者則小于10%。

腎盂癌、輸尿管癌術(shù)后隨訪，除關(guān)注腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移外，還應(yīng)注意尿路其它部位是否發(fā)生腫瘤及腎功能的變化。

術(shù)后1年內(nèi)每3個月隨訪一次，內(nèi)容包括查體、尿常規(guī)、膀胱鏡檢查，必要時行螺旋CT尿路成像及尿細胞學(xué)檢查。