病理診斷及疑難病例會(huì)診和報(bào)告簽字制度

臨床病理診斷的正確與否及其確切程度，關(guān)系到患者的疾病能否及時(shí)地獲得正確診治。為嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范地做好病理診斷、疑難病例會(huì)診及簽發(fā)報(bào)告工作，特制定該項(xiàng)制度。

一、病理與臨床溝通，疑難病例會(huì)診

1經(jīng)常與有關(guān)臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通

要經(jīng)常與有關(guān)臨床醫(yī)師進(jìn)行臨床－病理會(huì)診與溝通，了解臨床醫(yī)師的診斷思考和病人情況，將臨床醫(yī)師提供的信息備注于病理申請(qǐng)單中，并向臨床醫(yī)師通報(bào)病理診斷的疑難情況、初步擬診以及延期簽發(fā)報(bào)告的原因。

2必要時(shí)應(yīng)會(huì)見患者和其家屬

必要時(shí)病理科醫(yī)師應(yīng)會(huì)見患者和其家屬等，了解病情，說明病理診斷的疑難情況和延期簽發(fā)報(bào)告的原因等。

3輔以其他病理技術(shù)檢查措施

遇有疑難病例，在輔以其他病理技術(shù)檢查措施，如深切或連續(xù)切片，做有關(guān)的特染和免疫組化，再觀察大體標(biāo)本和補(bǔ)充取材等情況下，仍出現(xiàn)以下幾種理由可以提出病理會(huì)診：

① 病理醫(yī)師不能明確診斷；

② 兩個(gè)以上的病理醫(yī)師意見不一致；

③ 患者要求得到另一位病理醫(yī)師的診斷意見；

④ 病人轉(zhuǎn)到另一家醫(yī)院，需要得到該醫(yī)院病理醫(yī)師的診斷；

⑤ 臨床醫(yī)師要求得到另一位病理醫(yī)師的意見。

對(duì)與最后診斷不符的活檢報(bào)告，要組織相關(guān)醫(yī)師討論，接受經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以利提高診斷醫(yī)師素質(zhì)和診斷符合率。

4加強(qiáng)簽發(fā)疑難病例報(bào)告前的病理會(huì)診

簽發(fā)報(bào)告前應(yīng)進(jìn)行科內(nèi)集體討論，必要時(shí)可經(jīng)外院專家會(huì)診，或主動(dòng)介紹、協(xié)助患者或家屬攜帶病理切片到外院、外地有關(guān)病理專家處會(huì)診，以利提高疑難病變?cè)\斷水平、防范診斷失誤。

5病理醫(yī)師最終對(duì)病人負(fù)責(zé)

① 請(qǐng)求會(huì)診時(shí)應(yīng)提出會(huì)診的原因、問題，請(qǐng)求的個(gè)人或單位應(yīng)付適當(dāng)?shù)馁M(fèi)用。

② 請(qǐng)求會(huì)診單位或個(gè)人應(yīng)該提供會(huì)診需要的真實(shí)資料，包括臨床資料及大體標(biāo)本描述，每張切片的確切部位來源，HE染色切片、X光照片、特殊染色切片，必要時(shí)需要蠟塊及固定的組織。以及要在會(huì)診單位作更深入研究時(shí)所用的材料。再研究時(shí)需要的費(fèi)用，由請(qǐng)求會(huì)診方支付。

③ 會(huì)診醫(yī)師應(yīng)歸還除不能復(fù)制的原始材料外的所有會(huì)診的材料（包括復(fù)制的切片、復(fù)制的原始材料）全部歸檔備查。

④ 出于法律目的的病理會(huì)診，由相關(guān)受委托的單位間完成。

⑤ 只有征得請(qǐng)求會(huì)診醫(yī)師的同意，方能將此病例以文章形式發(fā)表。

⑥ 對(duì)于有嚴(yán)重分歧的病例，要及時(shí)委托市、省病理學(xué)分會(huì)或病理質(zhì)控中心，組織全市或全省會(huì)診。

⑦ 遠(yuǎn)程病理會(huì)診、可以用計(jì)算機(jī)的E－mail、網(wǎng)站論壇或Web等方式進(jìn)行。

正規(guī)的遠(yuǎn)程病理會(huì)診應(yīng)該使用Web的方式進(jìn)行。其中電話費(fèi)、上網(wǎng)費(fèi)、會(huì)診費(fèi)等均有申請(qǐng)單位或個(gè)人支付。（三級(jí)以上醫(yī)院病理科應(yīng)設(shè)會(huì)診室和開展遠(yuǎn)程會(huì)診項(xiàng)目）。

二、病理報(bào)告形式與簽發(fā)規(guī)定

1病理報(bào)告一般分四類

Ⅰ類：部位、名稱、性質(zhì)明確和基本明確的病理診斷。

Ⅱ類：不能完全肯定名稱、性質(zhì)的病例，尚無足夠根據(jù)確定某種疾病或增生性質(zhì)是良性、交界性或惡性的模糊性病變，可以冠以“符合為…”、“考慮為…”、“傾向?yàn)椤?、“提示為…”、“可能為…”、“疑為…”、“不排除（除外）…”之類的名詞做病理診斷，提供給臨床參考。

Ⅲ類：檢材、切片所顯示的病變不足以做出Ⅰ類或Ⅱ類診斷，只能進(jìn)行病理描述性診斷。

Ⅳ類：標(biāo)本過于細(xì)小、破碎、固定不當(dāng)、自溶、嚴(yán)重受擠壓（變形）、被燒灼、干涸等，無法做出病理診斷。

2將各位會(huì)診專家的意見列于病理報(bào)告中

經(jīng)科內(nèi)討論及會(huì)診后仍屬疑難病例者，可將各位會(huì)診專家的意見列于病理報(bào)告中。必要時(shí)對(duì)病理診斷或相關(guān)問題提出“再取活檢”、“密切隨訪”和“做某些其他檢查”等建議。

3對(duì)疑難病例實(shí)行三級(jí)醫(yī)師檢診制度

初、中級(jí)病理醫(yī)師根據(jù)鏡下觀察，結(jié)合大體標(biāo)本所見、輔助性檢查結(jié)果、相關(guān)的臨床基本資料和科內(nèi)、外會(huì)診意見，作出初步病理診斷交上級(jí)醫(yī)師復(fù)診、審查后可由初診醫(yī)師簽發(fā)報(bào)告。對(duì)疑難、分歧病例和冷凍后病例的病理報(bào)告，要實(shí)行主檢醫(yī)師和上級(jí)醫(yī)師雙簽字。所有病理報(bào)告均可標(biāo)明制片者和特染者姓名。

4實(shí)行病理診斷隨訪制度

尤其對(duì)疑難病例和診斷不確切的病例更應(yīng)加強(qiáng)隨訪，以利診斷水平的提高、資料的科學(xué)性和可靠性。

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