子宮頸癌篩查與預(yù)防——美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)最新實(shí)踐指南介紹

作者：王強(qiáng)，趙澄泉

作者單位：武漢市黃陂區(qū)中醫(yī)醫(yī)院；美國匹斯堡大學(xué)醫(yī)療中心

2016年1月，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG, American College of Obstetricians and Gynecologists）發(fā)布了子宮頸癌的篩查和預(yù)防實(shí)踐指南（ACOG Practice Bulletin No. 157， Obstet Gynecol. 2016;127:185-7.），以替代2012年11月發(fā)布的第131號(hào)實(shí)踐指南。ACOG實(shí)踐指南主要是對(duì)婦產(chǎn)科醫(yī)療實(shí)際工作各領(lǐng)域最新技術(shù)及臨床治療信息進(jìn)行總結(jié)。這些實(shí)踐指南及臨床處理建議都是在大量證據(jù)基礎(chǔ)上制定的。ACOG 是美國最主要的提供婦女健康保護(hù)和治療的專業(yè)學(xué)會(huì)，有58,000名會(huì)員。ACOG的實(shí)踐指南對(duì)美國婦產(chǎn)科醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)生臨床工作起最主要指導(dǎo)作用。

得益于廣泛宮頸癌篩查，美國近30年來宮頸癌發(fā)病率降低了50%以上：1975年發(fā)病率為每10萬女性14.8例，2011年這一數(shù)字降低至了6.7；死亡率也從每10萬女性5.55例同步降低至2.3例。2011年，美國癌癥學(xué)會(huì)（ACS）、美國陰道鏡和宮頸病理學(xué)會(huì)（ASCCP）及美國臨床病理學(xué)會(huì)（ASCP）更新了宮頸癌篩查指南（Saslow D, et al. CA Cancer J Clin 2012;62:147–72），隨后美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）也發(fā)布了最新篩查指南（Moyer VA. Ann Intern Med 2012;156:880–91）。2014年4月，美國食品和藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)羅氏HPV檢測(cè)可用于宮頸癌初篩;2015年2月ASCCP及婦科腫瘤學(xué)會(huì)（SGO）14位專家學(xué)者發(fā)布了一關(guān)于HPV檢測(cè)在宮頸癌篩查中的臨時(shí)建議指南（Huh WK et al. Obstet Gynecol 2015;125:330–7）。

美國臨床醫(yī)生和病人現(xiàn)存在著一個(gè)復(fù)雜或疑惑的問題，在新技術(shù)新方法層出不窮的今天，宮頸癌篩查該采取什么樣的方案?HPV檢測(cè)是否可以代替細(xì)胞學(xué)篩查?根據(jù)不同年齡制定篩查方案時(shí)，不同年齡女性的風(fēng)險(xiǎn)-獲益比該如何平衡?ACOG157號(hào)實(shí)踐指南非常全面的總結(jié)了美國婦女子宮頸癌篩查和預(yù)防的歷史及現(xiàn)狀，宮頸細(xì)胞學(xué)應(yīng)用和發(fā)展，細(xì)胞學(xué)TBS報(bào)告的逐步修訂，高危HPV檢查及HPV基因分型在宮頸癌篩查中的應(yīng)用，對(duì)細(xì)胞學(xué)和HPV檢查有異常的婦女臨床處置指南的修訂等。我們僅將ACOG 157號(hào)實(shí)踐指南最后建議和結(jié)論的總結(jié)章節(jié)做一介紹。有興趣的朋友強(qiáng)烈建議大家閱讀全文（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26695578）。

ACOG 157號(hào)實(shí)踐指南-《Summary of Recommendations and Conclusions》部分

根據(jù)良好及一致性科學(xué)證據(jù)（A級(jí)）提出下述建議及結(jié)論：

● 女性應(yīng)從21歲起開始進(jìn)行宮頸癌篩查。21歲以下女性除非有HIV感染，則不必進(jìn)行宮頸癌篩查，且不必考慮初次性生活年齡或有無其他相關(guān)危險(xiǎn)因素。

● 21-29歲女性僅進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)篩查，每3年一次。30歲以下不必進(jìn)行聯(lián)合篩查，也不必每年進(jìn)行篩查。

● 30-65歲女性推薦每5年進(jìn)行一次細(xì)胞學(xué)加HPV檢測(cè)的聯(lián)合篩查；每3年進(jìn)行一次細(xì)胞學(xué)篩查也是可以的。不必每年進(jìn)行篩查。

● 對(duì)于篩查來說，液基及傳統(tǒng)涂片法都是可以接受的。

● 對(duì)于此前篩查結(jié)果為明確陰性、且無CIN2或更高級(jí)別病變病史的女性，65歲以后應(yīng)停止所有篩查。此前篩查結(jié)果為明確陰性是指細(xì)胞學(xué)結(jié)果連續(xù)三次陰性或最近10年內(nèi)兩次連續(xù)的聯(lián)合篩查結(jié)果陰性，但最近一次篩查應(yīng)在5年內(nèi)。

● 對(duì)于行子宮全切術(shù)（無宮頸）且無CIN2或更高級(jí)別病變病史的女性，應(yīng)停止進(jìn)行常規(guī)細(xì)胞學(xué)篩查及HPV檢測(cè)，無需因任何原因重新開始篩查。

● 具有下列危險(xiǎn)因素的女性可能需要比針對(duì)普通女性制定的常規(guī)篩查指南更頻繁的宮頸癌篩查：

▲ HIV感染女性；

▲ 免疫功能低下女性（如實(shí)體器官移植者）；

▲ 出生前有過乙烯雌酚接觸者；

▲ 此前曾有過CIN2、CIN3或?qū)m頸癌病史者；

根據(jù)有限及缺乏一致的科學(xué)證據(jù)（B級(jí)）提出下述建議：

● 具有CIN2、CIN3或原位腺癌病史的女性應(yīng)從自發(fā)消退或恰當(dāng)治療后連續(xù)篩查滿20年，即使超過65歲也應(yīng)篩查；

● 對(duì)于有子宮全切術(shù)婦女如果過去20年內(nèi)有CIN2或更高級(jí)別病變、或?qū)m頸癌的病史，則應(yīng)連續(xù)進(jìn)行篩查。此前所說的治療后每3年進(jìn)行一次單獨(dú)細(xì)胞學(xué)篩查、共計(jì)20年的方案似乎對(duì)這組女性也是合理的。

● 對(duì)于25歲及以上的女性，也可以考慮用FDA批準(zhǔn)的HPV檢查為主的篩查代替目前的細(xì)胞學(xué)為主宮頸癌篩查方案。然而目前的大多數(shù)學(xué)會(huì)的指南中，單獨(dú)細(xì)胞學(xué)篩查、或聯(lián)合篩查仍為首選推薦方案。如果應(yīng)用HPV檢測(cè)為主進(jìn)行篩查，則應(yīng)遵循ASCCP及SGO的臨時(shí)指南。

● 對(duì)于細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASC-US且HPV檢測(cè)陰性女性，不管是在聯(lián)合篩查、還是ASC-US饋性HPV檢測(cè)，發(fā)生CIN3的風(fēng)險(xiǎn)都比較低，但相比聯(lián)合篩查結(jié)果為雙陰性女性來說風(fēng)險(xiǎn)稍高，因此建議第3年進(jìn)行一次聯(lián)合檢查。

● 30歲及以上的女性中，聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果細(xì)胞學(xué)為陰性、HPV陽性者應(yīng)按照下述兩種方案之一進(jìn)行：

▲ 12個(gè)月后重復(fù)進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)。如果復(fù)查細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASC-US及以上異常、或HPV檢測(cè)仍為陽性，則應(yīng)進(jìn)行陰道鏡檢查。否則第3年進(jìn)行一次聯(lián)合篩查。

▲ 可以立即行HPV基因分型檢測(cè)查HPV-16及HPV-18感染情況。兩種HPV基因型任一陽性者應(yīng)直接進(jìn)行陰道鏡檢查。兩種HPV型均陰性者應(yīng)在12個(gè)月后進(jìn)行聯(lián)合篩查，根據(jù)相應(yīng)結(jié)果、按照2012年ASCCP修正的宮頸癌篩查結(jié)果異常處理指南進(jìn)行臨床處治。

主要根據(jù)共識(shí)及專家意見（C級(jí)）為主，提出下述建議：

● 接種過HPV疫苗者和未接種疫苗者的篩查指南相同。

由上述資料可以看出，ACOG 157號(hào)實(shí)踐指南與2011 ACS, ASCCP，ASCP 宮頸癌篩查指南幾乎完全一致：細(xì)胞學(xué)篩查為主，反饋性高危HPV檢查（ASC-US），30-65歲女性推薦細(xì)胞學(xué)/HPV檢測(cè)的聯(lián)合篩查。但提出對(duì)于25歲及以上的女性，也可以考慮用2014 FDA批準(zhǔn)的HPV為主的篩查【根據(jù)有限及欠一致的科學(xué)證據(jù)（B級(jí)）提出】。

美國各種指南建議是供臨床醫(yī)生參照，在實(shí)際工作中，臨床醫(yī)生會(huì)根據(jù)病人的具體情況做出判斷。即使根據(jù)良好及一致性科學(xué)證據(jù)（A級(jí)）提出下述建議，人們也可能存有異議，例如細(xì)胞學(xué)和HPV檢查都有假陰性結(jié)果的可能，那么雙篩查陰性間隔期5年是否太長了?，F(xiàn)在還沒有真正的臨床資料來支持5年間隔期是安全的。臨床上很少有醫(yī)生和病人推薦和采用5年的間隔期行宮頸癌篩查。本介紹文章作者之一（CZ）在美國最大的婦科醫(yī)院之一工作，主要臨床研究方向是宮頸細(xì)胞學(xué)、HPV感染、宮頸病變等與子宮頸癌篩查有關(guān)的研究，并且也領(lǐng)導(dǎo)和參與一些全美國CAP宮頸細(xì)胞學(xué)、HPV感染等相關(guān)的調(diào)查研究課題。所以對(duì)美國宮頸癌篩查的動(dòng)態(tài)和進(jìn)展有清楚了解。在過去幾年中，30歲及以上婦女聯(lián)合篩查（細(xì)胞學(xué)/HPV檢查）所占比例明顯增加，有研究表明雙篩查占篩查婦女的30%左右?？傮w說來，由于細(xì)胞學(xué)檢查間隔相對(duì)延長（以前每年一次），近幾年美國細(xì)胞學(xué)檢查數(shù)量總體明顯下降。由于聯(lián)合篩查比例增加，HPV檢查的數(shù)量也相應(yīng)增加。雖然2014美國FDA批準(zhǔn)可以用HPV檢查為主的宮頸癌篩查，但到目前為止幾乎沒有或極少婦女只做HPV檢測(cè)。在UPMC婦女醫(yī)院，從未發(fā)現(xiàn)只做HPV檢測(cè)而不做細(xì)胞學(xué)檢查的病例。當(dāng)然，隨著時(shí)間的推移，情況的改變，新證據(jù)的出現(xiàn)，人們的觀念也可能發(fā)生改變。

在中國子宮頸癌預(yù)防依然是非常重要的問題，2008年WHO估計(jì)中國子宮頸癌的發(fā)生率為9/10萬婦女，占世界子宮頸癌病例的14%。近幾年中國一些大樣本人群調(diào)查結(jié)果顯示中國婦女子宮頸癌的發(fā)生率遠(yuǎn)高于9/10萬人。中國與美國在宮頸癌篩查和預(yù)防方面有太多的不同，例如篩查歷史、篩查人群、大眾的觀念、醫(yī)療保險(xiǎn)體制、細(xì)胞學(xué)和HPV檢查試劑、實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制和管理、病理醫(yī)生和細(xì)胞技術(shù)人員的培養(yǎng)制度等等。所以，對(duì)于美國的篩查和預(yù)防指南，經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)我們可以借鑒和參考，但一定不能完全照搬。應(yīng)是各學(xué)科學(xué)會(huì)（例如陰道鏡和宮頸病理學(xué)會(huì)、婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)、病理醫(yī)生學(xué)會(huì)等），政府有關(guān)部門共同協(xié)商，根據(jù)自己的國情、實(shí)際情況、大量的前瞻性臨床實(shí)驗(yàn)資料和醫(yī)院回顧性實(shí)驗(yàn)室資料來科學(xué)的制定中國自己的子宮頸癌篩查和臨床處理有關(guān)方案。